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受講申し込み・アンケート

受講申し込み・アンケートフォーム

受講をご希望の場合は下記のフォームに必要事項をご記入し、送信してください。
担当者からあらためてご返答申し上げます。
※アンケートへもご記入をお願いします。

  • 受講前アンケート
  • 受講後アンケート

●受講申し込みフォーム

お名前（必須）
生年月日 西暦 年　 月　 日　満
住所（必須） 〒 (例：123-4567)
都道府県
お電話番号 （半角）
メールアドレス（必須） （半角）
↓確認の為、もう一度ご入力下さい。
（半角）
これまでの経歴を
教えてください
【最終学歴】
中学　 高校　 大学　
その他
【運転免許証】
持っている　 持っていない
【保有資格】
【職歴】
職種
経験年数 年 ヶ月
【更生保護施設】
【就労支援】
受けたことがある　
受けたことがない
【担当保護司】
【担当監察官】
ご自身について
教えてください
【強み（得意なこと）】
【弱み（不得意なこと）】
【支援状態】
【持病・障がい・依存症など】
今後について
教えてください
【生活設計】
【自立計画】
【身につけたい能力やスキル】
【取得したい資格】
【将来の目標・夢】


●受講前アンケートフォーム

受講にあたって、
現在の状況ついて
教えてください

今の気持ちにあてはまる数字にチェックしてください

1（そう思う）｜　2（ややそう思う）｜　3（どちらともいえない）｜　4（あまり思わない）｜　5（全く思わない）

生活のリズムが整っている 1　 2　 3　 4　 5
働くための体力、健康が備わっている 1　 2　 3　 4　 5
自身のキャリアの目標がある 1　 2　 3　 4　 5
金銭の管理が出来ている 1　 2　 3　 4　 5
職場での円滑なコミュニケーションが出来ている 1　 2　 3　 4　 5
友人知人と良好な関係がある 1　 2　 3　 4　 5
自分は社会に貢献していると感じる 1　 2　 3　 4　 5
仕事に取り組む自信や意欲がある 1　 2　 3　 4　 5
世の中の職業に関して理解している 1　 2　 3　 4　 5
仕事をする技能や経験がある 1　 2　 3　 4　 5
現在のお仕事、
お住まいの状況を
教えてください		 【雇用形態】
正社員　 契約社員　
アルバイト　 その他　 無職
【就業期間】
1ヶ月　 6ヵ月　 1年　
2年　 3年以上
【給与】
10万円以下　 10万円以上　
15万円以上　 20万円以上　
25万円以上　
なし
【住居】
実家　 グループホーム　
賃貸　 持ち家
その他
これからの自分にとって
役にたちそうなものについて

今の気持ちにあてはまる数字にチェックしてください

1（役に立たなさそう）｜　2（あまり役に立たなさそう）｜　3（普通）｜　4（役に立ちそう）｜　5（大変役に立ちそう）

ソーシャルスキルトレーニング（SST） 1　 2　 3　 4　 5
対話型プログラム 1　 2　 3　 4　 5
ワークショップ型プログラム 1　 2　 3　 4　 5
仲間とのつながり 1　 2　 3　 4　 5
スタッフとのつながり 1　 2　 3　 4　 5
受講しようと思ったきっかけが
あれば記入ください
受講するにあたって、
これから取り組んでみたいことが
あれば記入ください
※自由記載

入力しましたら、下記の「確認画面へ」の
ボタンをクリックしてください。

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